CAP初始经验性抗感染药物选择方案再解析（再读指南）

来源：胡振红.成人社区获得性肺炎初始经验性抗感染药物选择方案再解析[J].医药导报,2017,36(03):240-242.

成人社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是呼吸系统常见感染性疾病，也是国内乃至世界范围内导致死亡的最主要疾病之一。

初始经验性抗感染治疗几乎是每个 CAP 患者的必经途径，初始抗菌药物选择的合理性是影响 CAP 预后的重要因素。

2016年的《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南》(简称《指南》)通过表格形式，从不同人群的分类详尽列出了抗感染药物初始选择方案。

指南原文：

笔者从不同类型抗菌药物的角度对 CAP 初始经验性抗感染药物选择方案进行解读，以期帮助一线临床医师和药师更好地理解与应用该规范方案。

1.青霉素类药物

青霉素 G 曾经是 CAP 经验性抗感染治疗的首选药物。

但随着耐药肺炎链球菌的比例升高，其地位逐步下降。

在青壮年 CAP 中，耐药肺炎链球菌感染比例仅约 10% ，所以青霉素 G 仍作为住院青壮年 CAP 的首选初始经验治疗，而其他有基础疾病或年龄≥65 岁老人不推荐首选该药作为初始经验性治疗。

因为没有有效口服制剂，青霉素 G 无法应用于无基础疾病的轻中度CAP 门诊患者，而这类患者推荐口服氨基青霉素。

青霉素类/酶抑制剂复合物作为广谱抗菌药物被广泛推荐于不同人群 CAP 的初始经验性抗感染药物选择方案中，该药对成人 CAP 常见病原菌包括耐药与非耐药肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及在有基础疾病或≥65 岁老人容易感染的肺炎克雷伯菌等肠杆菌或甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌均有较好的抗菌活性。

现有的口服利用度比较高的青霉素类/酶抑制剂复合物，如阿莫西林克拉维酸钾，在门诊CAP 中的应用指征增加。

2.头孢菌素类药物

头孢菌素类抗菌药物在各类 CAP 人群中也被推荐使用，对不同人群推荐不同头孢菌素。

第一代头孢菌素仅在无基础疾病青壮年轻中度 CAP 中门诊口服应用，而有基础疾病或老年轻中度 CAP 因为耐药肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌等感染危险加大，无论门诊还是住院患者，均选择第二、第三代头孢菌素治疗。

而其他有基础疾病或老年住院患者，甚至 ICU 患者均选择第三代头孢菌素(或其酶抑制药)，目的是增加对普通［或产超广谱β内酰胺酶 ( extend-spectrum β-Lactamases，ESBL)］肠杆菌科菌的活性。

第四代头孢菌素在 CAP 初始经验性治疗方案中未被提及，在目标抗感染药物选择中也仅在肺炎克雷白菌及肠杆菌科菌感染中作为次选药物方案。

3.喹诺酮类药物

在 CAP 初始经验性抗感染药物选择方案中，喹诺酮类药物有两个概念被提及:呼吸喹诺酮类和具有抗假单胞菌活性的喹诺酮类。

呼吸喹诺酮类药物是指近年来新开发的一些新喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星等，该类药物是相对于过去曾经主要应用于泌尿系和肠道感染的第一、第二代喹诺酮类药物而言。

其抗菌谱能覆盖呼吸道感染常见的致病菌如肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌，且在肺组织和呼吸道分泌物中浓度高。所以，呼吸喹诺酮类抗菌药物被广泛推荐于各种不同人群的CAP。

随着喹诺酮类药物的广泛应用，铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药越来越严重，对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的 CAP，需要选择抗假单胞菌活性较强的喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星等 。

4.碳青霉烯类药物

在成人 CAP 初始经验性抗菌药物选择中，碳青霉烯类药物重点应用于有基础疾病或年龄≥65 岁的老年住院患者。

碳青霉烯类药物具有广谱抗菌活性，是产 ESBL 肠杆菌科细菌感染的首选，另外应关注老年人因吸入危险因素造成的厌氧菌感染风险。

在入住ICU 无基础疾病青壮年患者中，也可以考虑选择碳青霉烯类联合大环内酯类药物，以增加抗菌谱及抗耐药菌活性，并覆盖非典型病原体。

在有铜绿假单胞菌感染危险因素的 CAP 中，碳青霉烯类被作为“具有抗假单胞菌活性的 β 内酰胺类”总体推荐。

据 2013 年中国 CHINET 细菌耐药监测报告，铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为27.1% 和25.1%。

因此，综合考虑其广谱抗菌活性，亚胺培南和美罗培南等常用碳青霉烯类抗菌药物仍可成为有铜绿假单胞菌感染危险因素的 CAP 选项之一，但需要联合其他具有抗假单胞菌活性抗菌药物的可能性增大，必要时甚至需要三药联合。

5.大环内酯类药物

大环内酯类抗菌药物虽然在除具有铜绿假单胞菌感染危险因素 CAP 中未被提及外，其他人群 CAP 中均有推荐，但推荐使用方式有所不同。

大环内酯类抗菌药物始终是非典型病原体的首选用药之一，而又因为大环内酯类药物抗菌谱的局限性和对肺炎链球菌的高耐药率，大环内酯类抗菌药物在《指南》中被推荐“轻症单用、联合为主”。

单独使用仅在无基础疾病青壮年 CAP 中门诊口服或者支原体耐药率较低的地区静脉应用，其他情况均推荐联合应用。

有基础疾病，或年龄≥65 岁老人，或入住 ICU 青壮年，CAP 联合应用大环内酯类抗菌药物的主要目的是覆盖可能的军团菌感染。反之，如果临床表现不符合甚至排除军团菌感染可能，可以不选择联合应用大环内酯类抗菌药物。

推荐常用大环内酯类抗菌药物主要有红霉素、阿奇霉素和克拉霉素，其中对支原体和军团菌均有较强抗菌活性的新型大环内酯类抗菌药物如阿奇霉素，应重点考虑。

另外，虽然有许多研究表明大环内酯类抗菌药物可以通过抑制细菌生物被膜形成、抗吞噬能力、抗炎作用等方式达到与其他抗菌药物协同的作用，但在有铜绿假单胞菌感染危险因素的 CAP 中，大环内酯类药物并未被推荐，说明相关结论还缺乏循证医学证据。

6.四环素类药物

四环素类抗菌药物曾经因为严重毒副作用于 20世纪 80 年代末逐步“退出江湖”，在 2006 年版《指南》中也极少提及。

但是自 2005 年以来，随着四环素类药物及其衍生物新用途被发现，以及其毒副作用较低，该类抗菌药物再次获得关注。

在覆盖抗菌谱上，四环素类和大环内酯类抗菌药物类似。

2016 年版《指南》推荐的四环素类药物主要为多西环素和米诺环素，因为只有口服制剂，多西环素和米诺环素在门诊CAP 或住院轻度中青年患者中推荐口服使用。

在有基础疾病、≥65 岁老人或入院患者需要联合用药。

7.头霉素类与氧头孢烯类药物

头霉素类和氧头孢烯类也是 2016 年版《指南》中初始经验治疗选择方案中的“新宠”。

这两类抗菌药物的化学结构与头孢菌素类相似，与头孢菌素抗菌谱总体相似，但由于对 β 内酰胺酶的高度稳定性，使其成为肠杆菌科产 ESBL 菌感染高风险地区和患者的经验性选择之一。

该类药物主要适用于无基础疾病住院中青年 CAP(包括住 ICU)或有基础疾病老年住院 CAP患者。

8.其他抗菌药物及联合用药原则

虽然金黄色葡萄球菌是 CAP 的常见病原菌之一，但我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MＲSA)肺炎较少，仅在易感人群及高度可疑 CA-MＲSA中考虑经验性使用糖肽类抗菌药物或利奈唑胺。

氨基苷类抗菌药物仅在有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP 联合使用。

轻中度门诊与住院 CAP 中联合用药主要涉及大环内酯类抗菌药物与其他药物联合;

有基础疾病或老年人入住 ICU 患者采用广谱 β 内酰胺类(酶抑制药)联合喹诺酮类药物，以加强抗产 ESBL 肠杆菌科细菌及扩大对吸入风险相关病原菌的覆盖面;

对有铜绿假单胞菌感染风险的 CAP，则采用具有抗假单胞菌活性的各类抗菌药物两药或三药联合。

成人 CAP 初始经验性抗菌药物联合主要应用于有基础疾病或≥65 岁老年人、重症肺炎或有铜绿假单胞菌感染危险因素等三类人群。

联合药物以大环内酯或喹诺酮类联合其他广谱抗菌药物，以增加抗菌谱，或者多种具有抗假单胞活性药物联合应用于有铜绿假单胞菌危险因素的人群为主。

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总之，在确立 CAP 临床诊断并安排合理病原学检查后，需要根据不同人群和临床特点、既往用药史、肝肾功能等具体情况，确定恰当的初始经验性抗菌药物方案是治疗成功的关键所在。从不同侧面理解、掌握《指南》中的初始经验性抗感染药物选择方案是每一个临床医师或药师必须学习和掌握的。只有真正理解、掌握了《指南》才能在实践中结合本地区病原流行病学特点更好地应用规范，确定初始治疗方案，达到治疗目的。

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